懲會指出，柯文哲對本件器官移植前的相關血液檢體檢驗，沒有親自開具檢驗單，而授權無醫師資格的內勤人員開具檢驗單，即有未盡職責的違失，後續也未進行判斷勸募的器官是否合適供作移植手術以及未把關資訊上傳登錄中心，最終釀成這起誤植染有愛滋器官的重大事故。